Кардиология & ФД. Созвездие

📍 Коллеги, разбор клинического случая подготовлен с использованием следующей литературы: • КР РФ по наджелудочковым тахикардиям 2025 года. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6448 • И Multifocal Atrial Tachycardia. Adam M. Custer. StatPearls [Internet]. July 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih…

📍 Коллеги, разбор клинического случая подготовлен с использованием следующей литературы: • КР РФ по наджелудочковым тахикардиям 2025 года. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6448 • И Multifocal Atrial Tachycardia. Adam M. Custer. StatPearls [Internet]. July 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459152/

📍 Давайте теперь попробуем сформировать рекомендации нашему пациенту: 1️⃣ Коррекция дефицита витамина Д (здесь можно использовать разные схемы доз Колекальциферола согласно КР по витамину Д). 2️⃣ Увеличить в рационе кальцийсодержащие продукты, так как использовать кальциевые добавки пациент категор…

📍 Давайте теперь попробуем сформировать рекомендации нашему пациенту: 1️⃣ Коррекция дефицита витамина Д (здесь можно использовать разные схемы доз Колекальциферола согласно КР по витамину Д). 2️⃣ Увеличить в рационе кальцийсодержащие продукты, так как использовать кальциевые добавки пациент категорически отказывается. 3️⃣ Рекомендуем минимум на месяц препараты железа с последующим контролем ферритина и воздержаться от частых донаций крови для восстановления запасов железа. 4️⃣ Отказ от алкоголя. 5️⃣ Постепенное снижение массы тела. 6️⃣ Так как мы еще не знаем уровень магния, то в плановом порядке при неэффективности выше указанных мероприятий контроль магния в плазме крови и решение вопроса о необходимости его коррекции (однако вы помните, что уровень магния в плазме крови — это косвенный параметр, отражающий истинное содержание магния в организме). 7️⃣ Для уменьшения проявлений аритмии – Бисопролол 2,5 мг в сутки под контролем ЧСС и коррекция дозы в зависимости от переносимости. 8️⃣ Ацетилсалициловая кислота – отменена. При контрольном визите через 6 месяцев – уровень гемоглобина 150 г/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л. Пациент продолжает получать витамин Д уже в профилактической дозе 1000 МЕ в сутки, принимает Бисопролол 2,5 мг в сутки. За эти 6 месяцев он полностью отказался от алкоголя, снизил вес на 8 кг, занимается физкультурой, не лежит сразу после еды (так как именно это часто провоцировало нарушения ритма). За последние 3 месяца он не отмечал ни одного эпизода нарушения ритма сердца.

💊 Что касается лечения, то предлагается, чтобы оно в первую очередь было сосредоточено на лечении основных заболеваний. Если лечение показано, терапия начинатся с коррекции основных электролитных нарушений с восполнением калия для поддержания более 4 мЭкв/л и магния более 2 мЭкв/л. Исследования по…

💊 Что касается лечения, то предлагается, чтобы оно в первую очередь было сосредоточено на лечении основных заболеваний. Если лечение показано, терапия начинатся с коррекции основных электролитных нарушений с восполнением калия для поддержания более 4 мЭкв/л и магния более 2 мЭкв/л. Исследования показали, что магний подавляет эктопическую активность предсердий и может быть полезным, даже если уровни магния находятся в пределах нормы. После коррекции электролитных нарушений возможные варианты лечения включают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и абляцию атриовентрикулярного (АВ) узла, что также согласуется с рекомендациями из КР РФ по наджелудочковым нарушениями ритма сердца 2020 года. Исследования не выявили роли антиаритмических средств, кардиоверсии или антикоагуляции (это комментарии к вопросу об Аспирине).

Добрый день, коллеги! ❤️‍🩹 Продолжим наш разбор. При детальном разговоре с пациентом, после полученных подозрительных анализов с гемоглобином на нижней границе нормы, было выяснено, что он донор крови и регулярно каждые 2,5-3 месяца сдает цельную кровь. Конечно, как вы видите, у пациента много …

Добрый день, коллеги! ❤️‍🩹 Продолжим наш разбор. При детальном разговоре с пациентом, после полученных подозрительных анализов с гемоглобином на нижней границе нормы, было выяснено, что он донор крови и регулярно каждые 2,5-3 месяца сдает цельную кровь. Конечно, как вы видите, у пациента много причин для возникновения нарушений ритма сердца: ✔️избыточная масса тела, да еще и с абдоминальным распределением жировой клетчатки; ✔️регулярное злоупотребление крепкими алкогольными напитками; ✔️есть сниженный уровень гемоглобина, ✔️а также обращает на себя внимание сниженные значения кальция ионизированного. СОАС в настоящее время не подтвердился. Пациент отправлен на дополнительное лабораторное обследование: ферритин - 7 мкг/л; также определен 25-ОН -витамин Д3 (так как пациент проживает в северном регионе, в основном работает в помещении, также есть избыточный вес) – результат 14 нг/мл. Таким образом, помимо полифокусной предсердной тахикардии имеется Латентный дефицит железа и Дефицит витамина Д3. Из литературы известно, что Мультифокальная предсердная тахикардия чаще всего связана с фоновым заболеванием легких, заболеванием сердца, нарушениями электролитного баланса (в основном гипокалиемией, гипомагниемией), приемом лекарств и хронической почечной недостаточностью. Мультифокальная предсердная тахикардия часто протекает бессимптомно (в нашем случае это не так). Большинство пациентов гемодинамически стабильны.

Нужен ли аспирин? ❤️- Да, его рекомендован аритмолог 👍🏻- Нет, при НРС он неэффективен 🙏🏻- Затрудняюсь ответить

Что делаем? ❤️ - лечение уже написано, поэтому отпустим пациента и пригласим на повторный визит через месяц 👍🏻 - обследуем ещё, так как не совсем хрошие анализы 🙏🏻- назначу антиаритмики вместо бета-блокаторов 🔥- ничего не назначу, пусть пациент изменяет образ жизни 🩷- рекомендую дополнительны…

Что делаем? ❤️ - лечение уже написано, поэтому отпустим пациента и пригласим на повторный визит через месяц 👍🏻 - обследуем ещё, так как не совсем хрошие анализы 🙏🏻- назначу антиаритмики вместо бета-блокаторов 🔥- ничего не назначу, пусть пациент изменяет образ жизни 🩷- рекомендую дополнительные анализы и обследования, напишу в комментариях.

Наш пациент выполнил все рекомендованные обследования. Рост 186 см, вес - 108 кг. АД на приёме 130/80 мм рт.ст. • ЭхоКГ: фв 65%, ИММЛЖ - 69 г/м2; ММЛЖ/рост, м 2.7 = 29.4 г/м2.7. Индекс VЛП - 28 мл/м2. Небольшая по объему регургитация на митральном клапане, давление в легочной артерии 18 мм рт.ст…

Наш пациент выполнил все рекомендованные обследования. Рост 186 см, вес - 108 кг. АД на приёме 130/80 мм рт.ст. • ЭхоКГ: фв 65%, ИММЛЖ - 69 г/м2; ММЛЖ/рост, м 2.7 = 29.4 г/м2.7. Индекс VЛП - 28 мл/м2. Небольшая по объему регургитация на митральном клапане, давление в легочной артерии 18 мм рт.ст. Зон нарушений локальной кинетики нет. • В анализах крови: гемоглобин 133 г/л, креатинин 71 мкмоль/л, лпнп - 3.3 ммоль/л, лпвп - 1.4 ммоль/л, ТГ - 1.7 ммоль/л, глюкоза- 5.5 ммоль/л; калий, натрий, хлор в норме, кальций ионизированный - 1.0 ммоль/л (при норме 1.1- 1.3 ммоль/л). Показатели функции печени все в пределах нормы. ТТГ - 2.3 мМЕ/мл. • ХМЭКГ: к счастью, именно в день исследования у пациента случился эпизод нарушения ритма сердца по ощущениям около 30 минут почти сразу после обеденного приема пищи. На холтеровском мониторе в это время зарегистрирована многоочаговая предсердная тахикардия с ЧСЖ 100-118 в минуту. Также были ещё зарегистрированы короткие эпизоды многофокусный предсердный тахикардии продолжительностью от 1 до 10 минут по дневнику пациента в это время "ощущение перебоев". Средняя ЧСС днем 70 ударов в минуту, ночью 60. Минимальная ЧСС 55 в минуту в ночное время; максимально - 120 в минуту - подъем в гору. Также зарегистрирована 1000 суправентрикулярных экстрасистол. Также регистрировалось дыхательное отведение, которое выявило 5 непродолжительных остановок дыхания, максимальная пауза до 5 секунд. 🔘Пациент посетил аритмолога, рекомендован приём Аспирина 75-150 мг в день, бета-блокаторы Бисопролол 2.5 мг в сутки. При неэффективности - рассмотреть РЧА. Обсудим дальнейшие действия ✔️

Коллеги, продолжим. Пациент также рассказал, что почти всегда короткие эпизоды ритма возникают через 10-15 минут после еды, когда он ложится отдохнуть. Ежедневно употребляет алкоголь около 250 мл виски. Не курит на данный момент (ранее стаж 10 лет). Из хронических заболеваний - без особенностей. …

Коллеги, продолжим. Пациент также рассказал, что почти всегда короткие эпизоды ритма возникают через 10-15 минут после еды, когда он ложится отдохнуть. Ежедневно употребляет алкоголь около 250 мл виски. Не курит на данный момент (ранее стаж 10 лет). Из хронических заболеваний - без особенностей. Семейный анамнез отягощен - у отца ОИМ в возрасте 52 года и затем внезапная смерть в возрасте 54 лет. АД самостоятельно не контролирует, но при медосмотрах значения 130- редко 140/80-85 мм рт.ст. Раньше подобных эпизодов нарушения ритма не было. Каких-либо вирусных заболеваний не переносил.

Коллеги, добрый день! Разберем клинический кейс❤️ На консультацию к кардиологу обратился мужчина, 53 лет. ИМТ 31.6 кг/м2, ОТ 112 см. В течение последних 4 месяцев отмечает появление аритмии. Рассказывает о трех эпизодах продолжительностью около 5 часов, все в ночное время. И много непродолжительн…

Коллеги, добрый день! Разберем клинический кейс❤️ На консультацию к кардиологу обратился мужчина, 53 лет. ИМТ 31.6 кг/м2, ОТ 112 см. В течение последних 4 месяцев отмечает появление аритмии. Рассказывает о трех эпизодах продолжительностью около 5 часов, все в ночное время. И много непродолжительных эпизодов (до 3 раз в неделю) максимально до 30-40 минут. Все эпизоды по ощущениям одинаковые. Чувствует неритмичное сердцебиение. Пробовал считать пульс - около 110 ударов в минуту. Одышки, головокружения, предобморочного состояния не отмечает. Ритм восстанавливался самостоятельно. В момент приступа ЭКГ ни разу не регистрировалась. Пациент обратился из-за снижения качества жизни на фоне нарушений ритма.

В завершение нашего клинического кейса предлагаем разобрать доступные способы регистрации ЭКГ во время срыва: 1️⃣ Если приступы ежедневные, то при любой их продолжительности нам поможет холтер ЭКГ на 24 часа. 2️⃣ Если приступы более редкие, то может помочь многосуточный холтер ЭКГ и другие систе…

В завершение нашего клинического кейса предлагаем разобрать доступные способы регистрации ЭКГ во время срыва: 1️⃣ Если приступы ежедневные, то при любой их продолжительности нам поможет холтер ЭКГ на 24 часа. 2️⃣ Если приступы более редкие, то может помочь многосуточный холтер ЭКГ и другие системы многосуточного неинвазивного мониторинга ЭКГ. 3️⃣ Если приступы редкие, и есть основания подозревать угрожающие жизни нарушения ритма, врачи могут подложить имплантируемый петлевой регистратор (он маленькой, «выкалывается» под кожу) Вне зависимости от длины и частоты приступов, есть устройства для регистрации ЭКГ, работающие по требованию. Тут есть нюансы. ➡️ есть приборы зарегистрированные как мед. прибор, основываясь на их данных врач может строить свою тактику ➡️есть те, у кого такой регистрации в РФ нет. Если они одобрены FDA, то верить им можно, но с юридической точки зрения назначать серьёзные препараты на основании их данных сложнее. Что это такое: Есть отдельные приборы, они подключаются к смартфону, «ЭКГ»окажется в телефоне пациента, и он сможете переслать ее своему врачу или показать на приёме. Есть встроенные в «умные часы» - последние поколения Samsung и Apple Watch (с последними в отношении регистрации ЭКГ в РФ есть трудности). 4️⃣ Если все предыдущие способы не помогли или по каким-то причинам не доступны , и мы не поймали ЭКГ в момент срыва, то остаётся ЧП ЭФИ - когда электрод вводят через нос в пищевод, при этом он оказывается почти вплотную к стенке сердца и с помощью определённых электрических импульсов врач пытается спровоцировать срыв. ❗️Но бывает, что срывы в реальности есть, а на ЧП ЭФИ могут не проявиться. Так что «поймать в естественной среде» - всегда лучший выход. 5️⃣ Если есть причины подозревать значимые нарушения ритма, угрожающие жизни пациента и прошлые этапы не помогли, то можно рассматривать эндокардиальное ЭФИ.